Rejestracja duszpasterstwa młodzieży

Nazwa

Do której klasy uczęszcza dziecko/nastolatek?

Szkoła obecności

Data urodzenia

Imię i nazwisko ojca/opiekuna

Imię i nazwisko matki/opiekuna

E-mail

E-mail 2

Kontakt alarmowy Imię i nazwisko

Numer telefonu kontaktowego w nagłych wypadkach

Kwestie medyczne: Niniejszym oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą wszystkie podane informacje są prawdziwe i poprawne oraz biorę na siebie pełną odpowiedzialność za zdrowie mojego dziecka. Rozumiem, że moim obowiązkiem jest aktualizacja informacji medycznych i formularza zgody w przypadku jakichkolwiek zmian w stanie zdrowia mojego dziecka (proszę o parafowanie).

Pomoc medyczna w nagłych wypadkach: W nagłych wypadkach niniejszym wyrażam zgodę na przewiezienie mojego dziecka do szpitala/kliniki w celu udzielenia mu pomocy medycznej lub przeprowadzenia operacji (proszę o parafę)

Lekarz rodzinny

Numer telefonu lekarza rodzinnego

Nazwy leków i zwięzłe wskazówki, jak zapewnić dziecku przyjmowanie tych leków, w tym dawkowanie i częstotliwość, są następujące:

Tekst swobodny

Informacje o stanie zdrowia: (Zostaną podjęte odpowiednie kroki w celu zachowania poufności tych informacji, jednak w uzasadnionych przypadkach będą one udostępniane personelowi diecezjalnemu i innym osobom.)

Mój syn/moja córka ma alergię na następujące leki: (proszę wymienić poniżej)

Mój syn/moja córka miał epizod następujących objawów lub zdiagnozowano u niego drgawki, astmę, cukrzycę

Napady padaczkowe

Astma

Cukrzycowy

Mój syn/moja córka miał reakcje alergiczne na następujące substancje (żywność, barwniki, lateks itp.):

Mój syn/moja córka przeszedł/przeszła operację w ciągu ostatnich sześciu miesięcy i nadal pozostaje pod opieką lekarza? Kliknij w pole, aby wpisać odpowiedź)

Mój syn/moja córka stosuje dietę przepisaną przez lekarza (proszę wyjaśnić)

Mój syn/moja córka ma następujące ograniczenia fizyczne: (proszę wymienić ograniczenia, jeśli takie istnieją)

Czy szczepienia są aktualne?

Tak

NIE

Data ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi/błonicy?

Powinieneś również wiedzieć o następujących szczególnych schorzeniach mojego dziecka:

Informacje o ubezpieczeniu: Czy obecnie posiadasz ubezpieczenie zdrowotne dla swojego dziecka?

Ubezpieczyciel

Imię i nazwisko ubezpieczonego

Numer polisy ubezpieczeniowej

Tekst swobodny

W przypadku gdy uczestnik nie posiada ubezpieczenia, pełną opłatę za opiekę medyczną ponosi rodzic/opiekun uczestnika.

Nowe pole

Tekst swobodny

Zlecenie, zrzeczenie się praw i zwolnienie z odpowiedzialności za fotografie i wizerunek

Ja, (wpisz swoje imię i nazwisko poniżej) w zamian za otrzymane wynagrodzenie oraz za umożliwienie dostępu do nieruchomości, działań lub wydarzeń diecezjalnych, niniejszym wyraźnie przekazuję Księciu Pokoju i Diecezji Orlando oraz wszystkim ich obecnym, byłym i przyszłym agentom i podmiotom powiązanym (zwanym łącznie „Diecezją”) wszelkie prawa, tytuły i udziały w korzystaniu z wizerunku mojego i mojego dziecka/podopiecznego, w tym między innymi wszelkich nagrań wideo, zdjęć lub nagrań audio, lub wykonanych przeze mnie i/lub moje dziecko/podopiecznego na terenie diecezji, podczas wydarzenia sponsorowanego przez diecezję lub w jakimkolwiek innym celu diecezjalnym („Nieruchomość”). Diecezja ma prawo, bez mojej zgody, przenieść swoje prawa do Nieruchomości, w całości lub w części, na dowolny podmiot, parafię lub szkołę w diecezji Orlando. Niniejszym nieodwołalnie i na wyłączność udzielam Diecezji prawa do użytkowania i włączenia (samodzielnie lub łącznie z innymi materiałami), w całości lub w części, Własności, do dowolnej publikacji diecezjalnej, komunikatu prasowego lub do dowolnego innego celu. Ponadto niniejszym upoważniam do reprodukcji, sprzedaży, dzierżawy, praw autorskich, wystawiania, nadawania i/lub dystrybucji Własności bez ograniczeń w jakimkolwiek celu, a także zrzekam się wszelkich praw do jakiegokolwiek wynagrodzenia za udział mój i/lub mojego dziecka/podopiecznego w Własności. Rozumiem i zostałem poinformowany, że zdjęcia lub nagrania wideo uczestników mogą być wykorzystywane w publikacjach, stronach internetowych lub innych materiałach tworzonych okresowo przez Biuro Duszpasterstwa Młodzieży i Młodych Dorosłych i/lub Diecezję. Nazwiska uczestników nie będą jednak ujawniane bez wyraźnej pisemnej zgody. Rozumiem również, że Diecezja nie ma kontroli nad wykorzystaniem zdjęć lub filmów wykonanych przez media, które mogą relacjonować wydarzenie, w którym uczestniczy moje dziecko/podopieczni. Niniejszym zrzekam się wszelkich roszczeń wobec Diecezji, jej obecnych, byłych i przyszłych członków zakonu, pracowników, wolontariuszy, agentów, następców prawnych i cesjonariuszy oraz zwalniam ją z wszelkich roszczeń, żądań, pozwów, kosztów, wydatków, zobowiązań i odszkodowań, jakie ja i/lub moje dziecko/podopieczny możemy mieć wobec Diecezji w związku z Nieruchomością lub jej użytkowaniem. Niniejsze zwolnienie nie zobowiązuje Diecezji do korzystania z Nieruchomości ani do korzystania z żadnych praw udzielonych na mocy niniejszej Umowy, ani do eksponowania, rozpowszechniania lub eksploatacji Nieruchomości. Przyjmuję do wiadomości, że Diecezja nie może kontrolować dostępu do wszystkich materiałów fotograficznych na swoich nieruchomościach oraz że imię i nazwisko mojego dziecka/podopiecznego może być drukowane wraz ze zdjęciami/obrazami w różnych publikacjach, w tym publikacjach spoza Diecezji. Oświadczam, że mam ukończone osiemnaście lat i że zapoznałem się z warunkami niniejszej Cesji, Zrzeczenia się i Zrzeczenia się Praw (wpisując poniżej moje imię i nazwisko oraz datę).

Tekst swobodny

Formularz zgody na elektroniczną komunikację z nieletnimi: Aby zapewnić najwyższą przejrzystość i zaangażowanie rodziców, Diecezja Orlando stworzyła ten formularz zgody, aby rodzice i opiekunowie mogli wybrać, w jaki sposób liderzy duszpasterstwa komunikują się elektronicznie z nieletnimi. Wszelkie cyfrowe sieci i komunikacja, w tym, ale nie wyłącznie, e-mail, SMS-y. Facebook, Twitter, inne serwisy społecznościowe itp. z młodzieżą parafialną/szkołą/organizacją będą związane z duszpasterstwem i NIE będą miały charakteru osobistego, ograniczone do spraw dotyczących klas, wydarzeń duszpasterstwa młodzieżowego, wydarzeń parafialnych, wydarzeń szkolnych, harmonogramu wydarzeń sportowych/wydarzeń lub formularzy rejestracyjnych. Ten formularz zostanie złożony w poufnym folderze wyłącznie do użytku parafii/szkoły/organizacji. Osoba(y) upoważniona(e) do komunikowania się z nieletnim dzieckiem przestrzega Polityki Bezpiecznego Środowiska Diecezji Orlando dla tej parafii/szkoły.

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:

Imię i nazwisko małoletniego dziecka/nastolatka:

Imię i nazwisko lidera ministerstwa:

Nazwa parafii/szkoły:

Zatwierdzone metody komunikacji z rodzicami (zaznacz wszystkie, które mają zastosowanie):

Telefon domowy

Telefon komórkowy (telefon/SMS)

E-mail

Konto w mediach społecznościowych

Inne (proszę wyjaśnić poniżej)

Inne. (proszę wyjaśnić)

Zatwierdzone metody komunikacji między dziećmi i nastolatkami (zaznacz wszystkie, które mają zastosowanie):

Telefon domowy

Telefon komórkowy (telefon/tekst)

Konta w mediach społecznościowych

Przypomnieć

Inne (proszę wyjaśnić poniżej)

Nie możesz kontaktować się bezpośrednio z moim dzieckiem/nastolatkiem,

Inne. (proszę wyjaśnić)

Harmonogram mszy

Szybkie linki

Połącz się z nami

600 S. Nova RoadOrmond Beach, Floryda 32174

386-672-5272