Rejestracja na rekolekcje

Rekolekcje franciszkańskie w dekanacie wschodnim

Imię i nazwisko uczestnika

Poziom klasy

Data urodzenia

Adres ulicy (ulica, miasto, kod pocztowy)

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Numer(y) telefonu komórkowego osób, z którymi można się skontaktować w nagłych wypadkach

Wydarzenie/Lokalizacja

Data/Czas wydarzenia.

Transport:

Dostarczone przez Kościół

Nie zapewniane przez Kościół

Metoda transportu

Wpisanie imienia i nazwiska poniżej stanowi podpis pod tym formularzem online. Proszę wpisać swoje imię i nazwisko, podpisać i zaakceptować powyższe oświadczenie.

Data podpisu

Imię i nazwisko uczestnika (wpisanie nazwy użytkownika i hasła jest formą podpisu w tym formularzu internetowym).

Data podpisu

Czy obecnie posiadasz ubezpieczenie?

Ubezpieczyciel

Imię i nazwisko ubezpieczonego

Numer polisy ubezpieczeniowej

Kwestie medyczne: Niniejszym oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą wszystkie podane informacje są prawdziwe i poprawne oraz biorę na siebie pełną odpowiedzialność za zdrowie mojego dziecka. Rozumiem, że moim obowiązkiem jest aktualizacja informacji medycznych i formularza zgody w przypadku jakichkolwiek zmian w stanie zdrowia mojego dziecka (proszę o parafowanie).

Pomoc medyczna w nagłych wypadkach: W nagłych wypadkach niniejszym wyrażam zgodę na przewiezienie mojego dziecka do szpitala/kliniki w celu udzielenia mu pomocy medycznej lub przeprowadzenia operacji (proszę o parafę)

Lekarz rodzinny

Numer telefonu lekarza rodzinnego

Leki: Niniejszym wyrażam zgodę na podanie mojemu dziecku następujących leków. Wszystkie leki muszą być dobrze oznakowane. (Uwaga: wszystkie leki na receptę muszą znajdować się w oryginalnym opakowaniu aptecznym z imieniem i nazwiskiem osoby dorosłej na etykiecie recepty. Leki bez recepty/bez recepty muszą znajdować się w oryginalnym opakowaniu z imieniem i nazwiskiem osoby dorosłej na opakowaniu). Zwalniam z odpowiedzialności Kościół Katolicki Księcia Pokoju, Diecezję Orlando oraz wszelkie inne osoby religijne, pracowników, wolontariuszy, agentów i przedstawicieli z tytułu wszelkich obrażeń lub szkód wynikających z podania leków (Proszę o inicjał).

Poniżej podano nazwy leków i zwięzłe wskazówki dotyczące przyjmowania tych leków przez dziecko, w tym dawkowanie i częstotliwość.

Mój syn/moja córka ma alergię na następujące leki: (proszę wymienić poniżej)

Mój syn/mój syn ma alergię na następujące leki

Mój syn/moja córka miał epizod następujących objawów lub zdiagnozowano u niego drgawki, astmę, cukrzycę

Mój syn/moja córka miał/a reakcje alergiczne na następujące rzeczy (żywność, barwniki, lateks itp.):

Mój syn/moja córka przeszedł/przeszła operację w ciągu ostatnich sześciu miesięcy i nadal pozostaje pod opieką lekarza?

Mój syn/moja córka ma następujące ograniczenia fizyczne:

Mój syn/moja córka stosuje dietę przepisaną przez lekarza (proszę wyjaśnić);

Czy szczepienia są aktualne i aktualne? (kliknij pole poniżej, aby wpisać TAK lub NIE)

Data ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi/błonicy?

Powinieneś również wiedzieć o następujących szczególnych schorzeniach mojego dziecka:

Ubezpieczyciel

Imię i nazwisko ubezpieczonego

Numer polisy ubezpieczeniowej

W pełni rozumiem powyższe oświadczenia i świadomie, dobrowolnie i dobrowolnie podpisuję i datuję (wpisując poniżej swoje imię i nazwisko oraz datę) niniejszy formularz informacji medycznych i zgody

386-672-5272

600 S. Nova RoadOrmond Beach, Floryda 32174

Rekolekcje franciszkańskie w dekanacie wschodnim

Szybkie linki

Połącz się z nami