Inscripción al retiro

Retiro Franciscano del Decanato Oriental

Nombre de los participantes

Nivel de grado

Fecha de nacimiento

Dirección de la calle (calle, ciudad, código postal)

Nombre del padre/tutor

Número(s) de teléfono celular de aquellos a quienes se pueda contactar en caso de emergencia

Evento/Ubicación

Fecha/hora del evento.

Transporte:

Proporcionado por la Iglesia

No proporcionado por la Iglesia

Método de transporte

Al escribir su nombre a continuación, firmará este formulario en línea. Por favor, escriba su nombre, firme y acepte la declaración anterior.

Fecha de firma

Nombre del participante (escribirlo es una forma de firma para este formulario en línea).

Fecha de firma

¿Tiene usted seguro en este momento?

Compañía de seguros

Nombre del asegurado

Número de póliza de seguro

Asuntos médicos: Por la presente, garantizo que, según mi leal saber y entender, toda la información proporcionada es veraz y correcta, y asumo toda la responsabilidad por la salud de mi hijo/a. Entiendo que es mi responsabilidad actualizar la información médica y el formulario de consentimiento si se produce algún cambio en la salud de mi hijo/a (Por favor, ponga sus iniciales).

Tratamiento médico de emergencia: En caso de emergencia, por la presente doy permiso para transportar a mi hijo a un hospital/clínica para recibir tratamiento médico o quirúrgico de emergencia (Por favor, ponga sus iniciales)

Doctor familiar

Número de teléfono del médico de familia

Medicamentos: Por la presente, autorizo que se administren a mi hijo/a los siguientes medicamentos. Todos los medicamentos deben estar bien etiquetados. (Nota: Todos los medicamentos con receta deben estar en su envase original de la farmacia con el nombre del/de la joven en la etiqueta. Los medicamentos sin receta deben estar en su envase original con el nombre del/de la joven en el envase). Libero y eximo de responsabilidad a la Iglesia Católica Príncipe de Paz, a la Diócesis de Orlando y a cualquier otro religioso, empleado, voluntario, agente o representante de cualquier lesión o daño resultante de la administración de medicamentos (Por favor, ponga sus iniciales).

Los nombres de los medicamentos y las instrucciones concisas para asegurarse de que el niño tome dichos medicamentos, incluyendo la dosis y la frecuencia, son los siguientes:

Mi hijo/hija es alérgico a los siguientes medicamentos: (Enumere a continuación)

Mi hijo/hija es alérgico a los siguientes medicamentos

Mi hijo/hija ha tenido un episodio de lo siguiente o le han diagnosticado convulsiones, asma, diabetes

Mi hijo/hija ha tenido reacciones alérgicas a lo siguiente (alimentos, colorantes, látex, etc.);

¿Mi hijo/hija ha tenido una cirugía médica en los últimos seis meses y todavía está bajo cuidado médico?

Mi hijo/hija tiene las siguientes limitaciones físicas:

Mi hijo/hija tiene una dieta prescrita médicamente (por favor explique);

¿Vacunas al día? (haga clic en el cuadro a continuación para escribir SÍ o NO)

¿Fecha de la última vacunación contra el tétanos y la difteria?

También debe tener en cuenta estas condiciones médicas especiales de mi hijo:

Compañía de seguros

Nombre del asegurado

Número de póliza de seguro

Entiendo completamente las declaraciones anteriores y firmo y fecho (escribiendo mi nombre y la fecha a continuación) este formulario de información médica y consentimiento consciente, libre y voluntariamente.

386-672-5272

600 S. Nova RoadOrmond Beach, FL 32174

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