Đăng ký tham gia khóa tu

Khu tĩnh tâm dòng Phanxicô thuộc Giáo hạt phía Đông

Tên người tham gia

Cấp độ lớp

Ngày sinh

Địa chỉ đường phố (Tên đường, Thành phố, Mã bưu chính)

Tên phụ huynh/người giám hộ

Số điện thoại di động của những người có thể liên lạc được trong trường hợp khẩn cấp.

Sự kiện/Địa điểm

Ngày/Giờ diễn ra sự kiện.

Vận tải:

Được cung cấp bởi Nhà thờ

Không được cung cấp bởi nhà thờ

Phương thức vận chuyển

Việc nhập tên của bạn bên dưới là chữ ký cho biểu mẫu trực tuyến này. Vui lòng nhập tên của bạn, ký tên và đồng ý với tuyên bố trên.

Ngày ký

Tên người tham gia (việc nhập liệu được coi là chữ ký cho biểu mẫu trực tuyến này).

Ngày ký

Hiện tại bạn có bảo hiểm không?

Công ty bảo hiểm

Tên người được bảo hiểm

Số hợp đồng bảo hiểm

Vấn đề y tế: Tôi xin cam đoan rằng, theo hiểu biết tốt nhất của tôi, tất cả thông tin được cung cấp là đúng sự thật và chính xác, và tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm về sức khỏe của con tôi. Tôi hiểu rằng tôi có trách nhiệm cập nhật thông tin y tế và Mẫu đơn đồng ý nếu có bất kỳ thay đổi nào về sức khỏe của con tôi (Vui lòng ký tắt).

Điều trị y tế khẩn cấp: Trong trường hợp khẩn cấp, tôi cho phép đưa con tôi đến bệnh viện/phòng khám để được điều trị y tế hoặc phẫu thuật khẩn cấp (Vui lòng ký tên tắt)

Bác sĩ gia đình

Số điện thoại của bác sĩ gia đình

Thuốc: Tôi xin phép cho con tôi được dùng các loại thuốc được cung cấp dưới đây. Tất cả các loại thuốc phải được dán nhãn rõ ràng. (Lưu ý: tất cả các loại thuốc kê đơn phải được đựng trong hộp thuốc gốc của nhà thuốc có ghi tên người dùng trên nhãn thuốc. Thuốc không kê đơn phải được đựng trong hộp thuốc gốc có ghi tên người dùng trên hộp). Tôi miễn trừ trách nhiệm và không khiếu nại đối với Giáo xứ Công giáo Prince of Peace, Giáo phận Orlando và bất kỳ nhân viên, tình nguyện viên, đại lý và đại diện tôn giáo nào khác khỏi bất kỳ thương tích hoặc tổn hại nào phát sinh từ việc sử dụng thuốc (Vui lòng ký tắt).

Tên các loại thuốc và hướng dẫn ngắn gọn để đảm bảo trẻ uống thuốc đúng cách, bao gồm liều lượng và tần suất, như sau:

Con trai/con gái tôi bị dị ứng với các loại thuốc sau: (Vui lòng liệt kê bên dưới)

Con trai/con gái tôi bị dị ứng với các loại thuốc sau:

Con trai/con gái tôi đã từng bị các triệu chứng sau hoặc đã được chẩn đoán mắc các bệnh như động kinh, hen suyễn, tiểu đường.

Con trai/con gái tôi đã bị dị ứng với những thứ sau (thực phẩm, thuốc nhuộm, mủ cao su, v.v.);

Con trai/con gái tôi vừa trải qua một cuộc phẫu thuật trong vòng sáu tháng qua và hiện vẫn đang được bác sĩ theo dõi?

Con trai/con gái tôi có những hạn chế về thể chất sau:

Con trai/con gái tôi có chế độ ăn kiêng theo chỉ định của bác sĩ (vui lòng giải thích);

Đã tiêm chủng đầy đủ và cập nhật chưa? (nhấp vào ô bên dưới để chọn CÓ hoặc KHÔNG)

Lần tiêm phòng uốn ván/bạch hầu gần nhất là khi nào?

Bạn cũng nên lưu ý về những tình trạng sức khỏe đặc biệt của con tôi:

Công ty bảo hiểm

Tên người được bảo hiểm

Số hợp đồng bảo hiểm

Tôi hoàn toàn hiểu các điều khoản nêu trên và ký tên, ghi ngày (bằng cách nhập tên và ngày tháng của tôi bên dưới) vào mẫu thông tin y tế và giấy đồng ý này một cách tự nguyện, có hiểu biết và tự do.

386-672-5272

600 S. Nova RoadBãi biển Ormond, FL 32174

Khu tĩnh tâm dòng Phanxicô thuộc Giáo hạt phía Đông

Liên kết nhanh

Hãy kết nối với chúng tôi